Aanmeldformulier
Via dit formulier kun je je aanmelden voor behandeling bij Abate. Let op: Naast dit aanmeldformulier is ook een verwijzing van je (huis)arts nodig.
Belangrijk! Check voor het invullen van het aanmeldformulier of je voldoet aan de onderstaande behandelvoorwaarden:
- Je bent 18 jaar of ouder;
- Je gebruikt tijdens de behandeling geen drugs, overmatig alcohol of sederende medicatie (zoals oxazepam, temazepam, lorazepam, diazepam);
- Je hebt een BMI van minimaal 18;
- Je kunt afspraken nakomen;
- Je bent bereid naar jezelf te kijken en nieuw gedrag te oefenen.
Deze behandelvoorwaarden zijn essentieel om emoties goed te kunnen verwerken en optimaal gebruik te maken van de therapie.
Beantwoord de vragen in het aanmeldformulier zo volledig mogelijk.
- Als er meerdere deelvragen bij een tekstblok staan, beantwoord deze dan allemaal.
- Hoe completer en duidelijker jouw antwoorden, hoe vollediger we een beeld krijgen van jou en jouw klachten en problemen.
Zo kunnen wij ons optimaal voorbereiden op het intakegesprek.
Geslacht *
Wat is je hoogst afgeronde opleiding? *
Wat is je leefsituatie? *
Wat is je burgerlijke staat? *
Wat is je werksituatie? *
Reden van aanmelding *
Beantwoord de volgende deelvragen:
1. Waarom zoek je (nu) hulp?
2. Welke klachten of problemen ervaar je?
3. Waarmee wil je dat wij je helpen?
4. Wat wil je bereiken met deze hulp?
Ontstaan van de klachten *
Beantwoord de volgende deelvragen:
1. Sinds wanneer heb je deze klachten of problemen?
2. Zijn de klachten plotseling ontstaan of geleidelijk?
3. Welke gebeurtenissen spelen op dit moment een rol bij je klachten?
Medicatie en middelengebruik *
Beantwoord de volgende deelvragen:
1. Gebruik je medicatie? Zo ja, welke medicatie gebruik je en in welke dosering? Sinds wanneer gebruik je deze medicatie?
2. Hoeveel glazen alcohol drink je gemiddeld per week?
3. Hoe vaak drink je op een dag 6 glazen alcohol of meer?
4. Gebruik je drugs? Zo ja, hoe vaak gebruik je drugs? Welke drugsoorten gebruik je?
Overige informatie
Wil je verder nog iets toevoegen dat belangrijk kan zijn voor jouw aanmelding of behandeling?
Akkoord voorwaarden *
Door akkoord te gaan met de voorwaarden verklaar ik:
- dat ik voldoe aan de behandelvoorwaarden die bovenaan dit aanmeldformulier zijn genoemd;
- dat ik de algemene voorwaarden heb gelezen, deze begrijp en hiermee akkoord ga;
- dat ik toestemming geef voor het opslaan en verwerken van mijn persoonlijke en medische gegevens.